Саммарі конференції

Навігація та правила

Цей документ — не переказ презентацій, а робочий конспект. Для кожної доповіді зібрано те, що змінює рішення біля пацієнтки: порогові значення, дози, терміни, висновки доказової бази та кроки, які можна застосувати вже на найближчому прийомі.

• 01Антикоагулянтна терапія в період перименопаузи: кому і коли потрібно призначати28 слайдівТромбози та гемостаз
• 02Вплив коморбідності на ризик виникнення тромбоемболічних ускладненьЛиманська А. Ю. · 22 слайдівТромбози та гемостаз
• 03Аномальні маткові кровотечі: діагностика, гостра АМК, медикаментозне лікування, хірургічна тактика64 слайдівКровотечі та дефіцит заліза
• 04Структурні компоненти комунікаційних здібностей лікаря та їх роль у побудові довіри28 слайдівКлінічна практика і комунікація
• 05Профілактика ВТЕ в пізньому репродуктивному віці30 слайдівТромбози та гемостаз
• 06Підтримка лютеїнової фази в групі високого ризику: реалізація репродуктивних намірів28 слайдівРепродукція та перименопауза
• 07Корекція перименопаузальних порушень негормональними методами33 слайдівРепродукція та перименопауза
• 08Залізодефіцитна анемія та дефіцит заліза: оновлені світові та вітчизняні настанови17 слайдівКровотечі та дефіцит заліза
• 09Дефіцит заліза: сучасні методи діагностики і корекції в репродуктивному віці26 слайдівКровотечі та дефіцит заліза
• 10Клінічні кейси: від симптому до рішенняО. Кравець · 39 слайдівКлінічна практика і комунікація
• 11Вагінальний мікробіом під контролем: бактеріальний вагіноз і синдром патологічних виділень37 слайдівІнфекції та мікробіом
• —Наскрізні висновки конференціїПідсумок
• —Настанови, на які спиралася конференціяДовідник

Перименопауза поєднує вікове зростання базового ризику ВТЕ з потребою в контрацепції, контролі аномальних маткових кровотеч і лікуванні симптомів менопаузи. Доповідь будує рішення не навколо заборони гормонів, а навколо тришарової моделі ризику — пацієнтка, експозиція, ситуація — яку переоцінюють при кожному новому клінічному тригері.

1. Рутинний скринінг тромбофілії перед МГТ або контрацепцією не показаний. Тестування доречне лише тоді, коли результат змінить клінічне рішення; негативний тест не нівелює клінічний ризик, позитивний не замінює персоналізовану оцінку.
2. Шлях введення естрогену має значення: пероральний проходить через печінку і сильніше впливає на синтез гемостатичних білків. У пацієнток із підвищеним ризиком ВТЕ настанови віддають перевагу трансдермальному естрогену — але це не робить терапію безризиковою.
3. Ризик ВТЕ визначається не лише естрогеном, а й конкретним прогестагеном, дозою та клінічним контекстом; за високого тромботичного ризику рішення приймається спільно з фахівцем із менопаузи або гематологом.
4. Механічна профілактика не замінює фармакологічну за високого ризику, якщо немає протипоказань; рання мобілізація — базовий компонент для більшості пацієнток.
5. Виписка — це перехід ризику, а не завершення профілактичного плану: перед нею оцінюють мобільність, кровотечний ризик, прихильність, техніку введення та доступність препарату.

• Перед призначенням естрогену зібрати: особистий анамнез ВТЕ (спонтанна чи провокована, локалізація, рецидиви), ВТЕ у родичів першої лінії, ІМТ, куріння, мігрень з аурою, рак, СЧВ/АФС, хвороби печінки, іммобілізацію.
• Передопераційний план профілактики документувати до операції й передавати між усіма етапами маршруту.
• Пацієнтці видати письмовий план: коли звертатися, які препарати повідомляти перед операцією, як діяти при іммобілізації.
• Пояснювати абсолютний, а не лише відносний ризик — без залякування і без хибного заспокоєння.

Доповідь зводить разом три великі групи коморбідності — вроджені вади серця, гострий коронарний синдром і аутоімунні захворювання — і показує, що для кожної працює власна логіка антикоагуляції. Спільне в них одне: ризик тромбозу й ризик кровотечі оцінюються паралельно, а не послідовно.

1. Механічний клапан будь-якої локалізації потребує довічної антикоагуляції антагоністами вітаміну К. Біопротези довічної антикоагуляції не потребують, але частіше вимагають повторної заміни через дегенерацію.
2. При фібриляції передсердь аспірин як монотерапія поступається АВК і НОАК; комбінація аспірину з клопідогрелем не знижує ризик інсульту і також поступається АВК. Системна антикоагуляція рекомендована при CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 і розглядається при ≥ 1.
3. Кардіоверсія: при тривалості ФП до 48 годин можлива негайна, з антикоагуляцією щонайменше 4 тижні після. Понад 48 годин — 3 тижні терапевтичної антикоагуляції до і мінімум 4 тижні після; альтернатива очікуванню — черезстравохідна ехокардіографія.
4. Вагітність: НОАК протипоказані. У I триместрі — НМГ із контролем анти-Ха (ціль 0,8–1,2 ОД/мл); ембріопатія, пов'язана з АВК, дозозалежна, і при варфарині нижче 5 мг ризик видається низьким. Перехід на НМГ — з 36–37 тижня, на внутрішньовенний гепарин — за 2–3 дні до пологів у стаціонарі.
5. Антифосфоліпідний синдром: після першої події ВТЕ рекомендована довгострокова антикоагуляція АВК із цільовим МНВ 2,0–3,0. НОАК рутинно не рекомендовані. Найвищий ризик — у пацієнтів із потрійною позитивністю (aCL, aβ2GPI, LAC).
6. Носіям aPL без тромботичної події антикоагуляція не рекомендована; низькі дози аспірину можуть розглядатися при профілі високого ризику.

• При ціанотичних вадах пам'ятати про подвійну природу ризику: вищий ризик інсульту поєднується з вищим ризиком кровотечі через дефекти системи згортання.
• NSTE-ACS, орієнтовні режими з доповіді: еноксапарин — навантажувальна 30 мг, далі 1 мг/кг кожні 12 годин; нефракціонований гепарин — 60 МО/кг (макс. 4000 МО), далі 12 МО/кг/год (макс. 1000 МО/год); фондапаринукс — 2,5 мг на добу.
• Перевагу НФГ має сенс розглядати у пацієнтів високого кровотечного ризику: його ефект скасовується протаміну сульфатом.
• Госпіталізованим пацієнтам із ЗЗК показана тромбопрофілактика НМГ, НФГ або фондапаринуксом; амбулаторним без попередньої ВТЕ — ні.

Найбільша доповідь конференції. Від нормативної бази й класифікації PALM-COEIN через перші 15 хвилин при гострій кровотечі до трьох складних сценаріїв, які зазвичай залишаються поза протоколом: АМК при порушеннях гемостазу, АМК на тлі хіміотерапії та АМК у пацієнтки на подвійній антитромбоцитарній терапії.

1. Чинним залишається наказ МОЗ України №353 від 13.04.2016 зі змінами №994 від 23.09.2016. Проєкт нового Стандарту оприлюднений для громадського обговорення 12.08.2026 і станом на вересень 2026 має позначатися саме як проєкт.
2. У пацієнтки можуть одночасно існувати кілька причин АМК — класифікація PALM-COEIN не є взаємовиключною.
3. Рішення про госпіталізацію при гострій АМК приймається за клінічним станом, а не лише за величиною гемоглобіну.
4. Гістероскопія названа золотим стандартом хірургічної допомоги при АМК: діагностика й лікування в одному втручанні. Дилатація і вишкрібання не повинні бути універсальним методом первинної діагностики.
5. Антикоагулянт не припиняють автоматично через кровотечу — спочатку оцінюють баланс тромботичного й кровотечного ризику. Так само АМК не є автоматичною підставою для відміни аспірину.
6. Кріоабляція ендометрію — перспективна, але вузько селективна технологія. Мережевий метааналіз 2024 року не показав її переваги над іншими технологіями абляції за контролем АМК.

• Гостра АМК, перші 10–15 хвилин: ABCDE і оцінка гемодинаміки → дві периферичні венозні лінії при значній кровотечі → ЗАК, група і Rh, проби на сумісність → кристалоїди при гіповолемії → паралельно визначити ймовірну причину → при нестабільності рано залучити операційну команду.
• Режими з доповіді: монофазний КОК 30–50 мкг етинілестрадіолу кожні 6–8 годин до контролю кровотечі; медроксипрогестерону ацетат 20 мг кожні 8 годин 7 днів або 10–20 мг кожні 6–12 годин; у підлітків при протипоказаннях до естрогенів — норетиндрону ацетат 5–10 мг кожні 6 годин.
• Хвороба Віллебранда: перший вибір — транексамова кислота або гормональна терапія, переважно перед десмопресином (ASH/ISTH/NHF/WFH). Типовий пероральний режим при менструальній кровотечі — 1–1,3 г тричі на добу в дні активної кровотечі, з корекцією при нирковій недостатності.
• Гемофілія і симптомне носійство: транексамова кислота 15–25 мг/кг кожні 6–8 годин, за потреби в комбінації з гормональною та факторною терапією. Встановлення ЛНГ-ВМС потребує попередньої консультації гематолога і плану гемостатичної підтримки.
• АМК на тлі хіміотерапії — маршрут за рівнем тромбоцитів: ≥ 50 ×10⁹/л — транексамова кислота ± гормональна терапія; 25–50 — рішення з гематологом/онкологом; < 25 — госпіталізація при активній кровотечі з трансфузійною підтримкою.
• Внутрішньоматкова тампонада як міст до остаточного лікування: в ACOG описаний варіант із катетером Foley 26F і наповненням балона 30 мл фізіологічного розчину.

Єдина нелікарська доповідь програми — і при цьому побудована як клінічна. Комунікація розглядається не як м'яка навичка, а як втручання з власними показаннями, інструментами та вимірюваними результатами: від якості зібраного анамнезу до безпеки передачі пацієнта між змінами.

1. Якість діалогу визначає, які дані ми отримаємо, як пацієнт зрозуміє план і чи зможе його виконати. Комунікаційні збої сприяють діагностичним помилкам і небезпечним переходам між рівнями допомоги.
2. Емпатія не тотожна співчуттю: це точне розпізнавання переживання і відповідь, яка демонструє розуміння.
3. Teach-back замість «Ви зрозуміли?»: «Як Ви поясните план близькій людині?»
4. Спільне рішення потрібне тоді, коли існує більше одного прийнятного варіанту і важливі цінності пацієнтки. Документувати слід не лише підпис, а логіку обговорення та переваги пацієнтки.
5. Якість комунікації оцінюють не за приємністю розмови, а за її здатністю забезпечити безпечну дію: прихильність, повторні звернення, пропуски в лікуванні, скарги, безпекові інциденти.

• NURSE для відповіді на емоцію: Name — назвати, Understand — показати розуміння, Respect — визнати ресурс, Support і Explore — запропонувати опору й дослідити потребу.
• SPIKES для складних новин: середовище і приватність, оцінка розуміння, запит на обсяг інформації, повідомлення короткими блоками без евфемізмів, відповідь на емоції, стратегія і резюме.
• SBAR для критичних ситуацій у команді: Situation, Background, Assessment, Recommendation. Closed-loop: доручення — повторення отримувачем — підтвердження виконання.
• Рефлексивна пауза після складної консультації: «Що я зараз припускаю? Чого не запитав? Яку емоцію пацієнтки я уникаю?»

Продовження теми тромбопрофілактики, але в полі допоміжних репродуктивних технологій у пацієнток 45+. Головна теза: вік сам по собі не є показанням до низькомолекулярного гепарину, а профілактика синдрому гіперстимуляції яєчників є водночас профілактикою ВТЕ.

1. Стимуляція яєчників і рання вагітність створюють додатковий протромботичний контекст, але найвищий ризик асоціюється саме з тяжким СГСЯ, значними зсувами рідини та іммобілізацією.
2. ESHRE 2025: для прогнозованих високих відповідачок рекомендований GnRH-антагоністний протокол. Зменшена доза гонадотропінів і планування freeze-all можуть бути частиною стратегії у відібраних пацієнток.
3. Кріоперенесення в медикаментозному циклі включає екзогенний естроген і потребує повторної оцінки ризику. У пацієнток високого ризику BFS 2024 пропонує за можливості розглядати природний, а не медикаментозний FET.
4. AHA 2025: якщо антикоагулянтна профілактика показана на початку вагітності, її починають із початком стимуляції гонадотропінами.
5. План профілактики формують до початку стимуляції, а не в день пункції, і він має бути документованим та узгодженим репродуктологом і гематологом.

• Алгоритм для пацієнток 45+: до циклу — анамнез ВТЕ, тромбофілія, сімейний анамнез, ІМТ, рак, коморбідність, ліки → визначити рівень ризику й потребу в гематологу → зменшити експозицію (індивідуальна стимуляція, профілактика СГСЯ, розгляд природного FET) → якщо НМГ показаний, зафіксувати старт, перерву перед пункцією, відновлення і тривалість → навчити пацієнтку симптомам ВТЕ і кровотечі.
• Рутинний скринінг тромбофілії перед ДРТ не показаний — той самий принцип, що й перед МГТ і контрацепцією.
• При тяжкому СГСЯ не пояснювати задишку й зниження мобільності лише гіперстимуляцією: ТЕЛА і ТГВ виключаються окремо.

Доповідь про те, як вибирається прогестагенна підтримка, коли ціна помилки висока: звичний викидень, безпліддя, пов'язане з лютеїновою недостатністю, програми ДРТ. Основний масив доказової бази — щодо перорального дидрогестерону в порівнянні з мікронізованим вагінальним прогестероном.

1. Високий ризик — це не один діагноз, а індивідуальний профіль: анамнез звичного або загрозливого викидня, безпліддя з лютеїновою недостатністю, програми ДРТ, поєднання віку, ендометріозу, порушень циклу та супутньої патології.
2. Відповідальність за порушення імплантації однаковою мірою лежить як на якості ембріона, так і на стані ендометрія.
3. FIGO 2023: застосування перорального гестагену під час вагітності може розглядатися — є позитивний вплив на звичний викидень у першому триместрі (рекомендація 7.1); вагінальний прогестерон за цим показанням не рекомендований (рекомендація 8.1).
4. Національні й міжнародні настанови — ESHRE 2022, DGGG/OEGGG/SGGG 2022, Китайська асоціація репродуктивної медицини 2021, FOGSI 2024 — узгоджено допускають прогестагени при звичному викидні; FOGSI називає добову дозу 10–30 мг безпечною і добре переносимою.
5. Систематичний огляд і метааналіз 2024 року не виявив додаткового ризику вроджених аномалій після застосування дидрогестерону в першому триместрі.
6. Пероральний шлях може підтримувати прихильність, але зручність не замінює клінічної оцінки: шлях, доза і тривалість визначаються лікарем у межах показань.

• Зареєстровані режими за інструкцією: безпліддя, спричинене лютеїновою недостатністю — 10 мг на добу з 14-го по 25-й день циклу, мінімум 6 послідовних циклів. Підтримка лютеїнової фази при ДРТ — 30 мг на добу з дня забору ооцитів, 10 тижнів за підтвердженої вагітності. Загроза викидня — 40 мг одразу, далі 10 мг кожні 8 годин. Звичний викидень — 10 мг на добу до 20-го тижня з поступовим зниженням.
• Лікування з метою підтримки лютеїнової фази при ДРТ припиняють, якщо діагностовано викидень.
• Перед призначенням при патологічній кровотечі виключити органічну причину; переглянути супутню терапію — метаболізм прискорюють індуктори цитохрому P450.
• Під час лікування зберігати настороженість щодо сильного головного болю, значного підвищення артеріального тиску і венозної тромбоемболії; при загрозливому або звичному викидні контролювати життєздатність ембріона.

Перименопауза розбирається як гетерогенний перехід, у якому лікують домінуючий фенотип, а не абстрактний «гормональний дисбаланс». Негормональний підхід поданий не як другий сорт, а як персоналізована стратегія з трьома рівнями втручань і обов'язковою датою перегляду ефективності.

1. Лабораторна оцінка потрібна за атипової картини, у віці до 45 років, при підозрі на передчасну недостатність яєчників або альтернативний діагноз — а не замість клінічного мислення.
2. Червоні прапорці, за яких негормональна корекція не є першим кроком: рясна гостра кровотеча, гемодинамічна нестабільність, симптоми анемії, вагітність, постменопаузальна кровотеча, персистуюча АМК, новий сильний головний біль, неврологічний дефіцит, біль у грудях, задишка, синкопе.
3. Безсоння у перименопаузі має власний фенотип: приливи, тривога, депресія, апное сну, біль, синдром неспокійних ніг або поведінкові фактори. Когнітивно-поведінкова терапія безсоння — метод першої лінії при хронічному безсонні; снодійні не повинні підміняти діагностику.
4. Наявність припливів не скасовує онкологічної настороженості щодо АМК. Діагноз дисфункціональної кровотечі ставлять лише після оцінки причин за PALM-COEIN.
5. Транексамова кислота і НПЗП можуть зменшувати менструальну крововтрату, але це симптоматична стратегія, яка не замінює пошук структурних причин, гіперплазії або злоякісного процесу.
6. Щодо фітоестрогенів, трав, добавок і нутрицевтиків: інтерес пацієнтки не дорівнює доказовості. Важливі взаємодії, контроль якості й ризик відтермінування ефективного лікування.

• П'ятнадцять хвилин до персоналізованого плану: визначити домінуючий симптом і ступінь впливу на життя → виключити червоні прапорці, вагітність і ключові альтернативні діагнози → встановити фенотип → запропонувати базову інтервенцію плюс одну пріоритетну доказову опцію й узгодити критерій успіху → призначити контроль і маршрут ескалації.
• Генітоуринарний синдром, перші негормональні кроки: регулярні вагінальні зволожувачі, лубриканти під час сексуальної активності, уникнення подразників, сексуальна реабілітація. Засоби обирати з урахуванням осмолярності, pH і сумісності з бар'єрною контрацепцією.
• Фіксувати всі засоби, які приймає пацієнтка, включно з безрецептурними.
• Формулювання для розмови: «Негормональна терапія — це не відмова від лікування, а вибір методу під Вашу клінічну ситуацію»; «Домовимося, що саме вважатимемо значущим покращенням».

Концентрована доповідь-довідник: порогові значення, дози, терміни і критерії відповіді на терапію за консенсусом Європейської асоціації гематологів та вітчизняними рекомендаціями. Головний акцент — пошук причини дефіциту, яка часто небезпечніша за саму анемію.

1. Діагноз ґрунтується на кількох маркерах одночасно — Hb, феритин, насичення трансферину. Порогове значення кожного залежить від віку, статі та статусу вагітності.
2. Виявлення етіології критично важливе: першопричина може становити більшу загрозу для життя, ніж сама анемія. Жінки в постменопаузі та чоловіки із ЗДА мають високий ризик уражень ШКТ і потребують двонаправленої ендоскопії.
3. Дівчата-підлітки та жінки репродуктивного віку з АМК у окремих випадках потребують обстеження на вроджені порушення згортання крові; при рефрактерній ЗДА без органічних уражень матки такий скринінг показаний.
4. Нижчі дози (60–80 мг) і схеми прийому через день мають еквівалентне або краще засвоєння, ніж щоденне дозування, з меншою кількістю побічних ефектів.
5. Пероральні форми не поєднувати з кальцієм, фосфатами, фітатами й танінами — молоком, чаєм, кавою — а також з антацидами, H₂-блокаторами та інгібіторами протонної помпи.
6. Внутрішньовенна терапія — другий ряд із чіткими показаннями, серед яких Hb нижче 100 г/л на 4-му тижні пероральної терапії, потреба швидкого поповнення менш ніж за 6 тижнів до операції, мальабсорбція, ХХН, ХСН, стан після баріатричної операції, хронічна АМК при затримці гінекологічного втручання і ЗДА у II–III триместрі.

• Дозування: дорослі — 60–200 мг елементарного заліза на добу, діти — 3–6 мг/кг. Прийом натщесерце або між прийомами їжі, починаючи з одного разу на добу.
• Вагітність: перша лінія 60–120 мг елементарного заліза щодня; після нормалізації Hb вище 110 г/л дозу зменшують до 30–60 мг і продовжують до 3 місяців вагітності або до 6 тижнів після пологів. Внутрішньовенне введення в I триместрі протипоказане, у II та III — зі спостереженням за станом плода щодо брадикардії.
• Профілактика: вагітним — 30–60 мг елементарного заліза та 400 мкг фолієвої кислоти щодня; невагітним дівчатам-підліткам і жінкам, які менструюють — 30–60 мг протягом трьох послідовних місяців на рік.
• Моніторинг після завершення лікування: ЗАК кожні 3 місяці протягом року, далі кожні 6 місяців протягом 2–3 років; при рецидиві — повторне обстеження.
• Пацієнтам із недостатньою відповіддю перевірити Helicobacter pylori, килу стравохідного отвору діафрагми й автоімунний гастрит; провести серологічне тестування на целіакію.

Доповідь переносить фокус із анемії на дефіцит заліза без анемії — стан, який починається задовго до зниження гемоглобіну і має власні прояви. Окремий блок присвячений прегравідарній корекції: мета — не входити у вагітність із виснаженими запасами.

1. Гемоглобін — доступний тест на анемію, але не повинен бути єдиним тестом статусу заліза (позиція FIGO).
2. Феритин — білок гострої фази: запалення, ожиріння, інфекція або хвороба печінки можуть маскувати дефіцит. Інтерпретувати його ізольовано не можна.
3. Дефіцит заліза без анемії проявляється втомою, зниженням працездатності, когнітивними скаргами, задишкою при навантаженні, випадінням волосся.
4. Активний пошук показаний при рясних менструальних кровотечах, міжменструальних виділеннях, міомі, ендометріозі, поліпах, аденоміозі, а також при обмежувальному раціоні, донорстві крові, мальабсорбції, целіакії та після баріатричних операцій.
5. Оновлений Кокранівський огляд 2024 року (57 досліджень, 48 971 жінка) підтверджує, що щоденний пероральний прийом заліза під час вагітності зменшує материнську анемію та дефіцит заліза.
6. Відсутність відповіді на пероральне залізо — привід перевірити прихильність, спосіб прийому, триваючу крововтрату, мальабсорбцію або альтернативний діагноз, а не просто збільшити дозу.

• Базова панель: ЗАК з індексами (Hb, MCV, MCH, RDW) + феритин + СРБ; додати трансферин/ЗЗЗС і TSAT при запаленні, хронічному захворюванні або неузгоджених результатах. За потреби — ретикулоцитарний Hb, розчинний рецептор трансферину, B₁₂, фолат, ТТГ, скринінг на целіакію.
• Солі заліза за британськими даними, наведеними в доповіді: заліза фумарат 210 мг містить 65 мг елементарного заліза, глюконат 300 мг — 35 мг, сульфат 200 мг — 65 мг. Перевагу віддають солям Fe (II) над Fe (III) через кращу біодоступність.
• Наказ МОЗ України №1437 від 09.08.2022: феритин визначають до призначення заліза при діагностованій гемоглобінопатії та перед парентеральним введенням; у жінок без анемії — за високого ризику кровотечі, при відмові від компонентів крові та при складнощах із добором сумісної крові.
• Емпірична терапія залізом із визначенням феритину або без нього розглядається при анемії в анамнезі, понад трьох пологах, багатоплідній вагітності, інтервалі між вагітностями менше року, недостатньому харчуванні, вегетаріанстві, підлітковій вагітності та клінічно значущих кровотечах в анамнезі.
• Ключова думка доповіді: нормальний гемоглобін не виключає дефіциту заліза.

Три розбори, що зв'язують теми конференції в один маршрут: гастроезофагеальні симптоми у вагітної, преконцепційна діагностика системного захворювання з тромботичним ризиком і аномальна маткова кровотеча з постгеморагічною анемією на тлі ревматоїдного артриту.

1. Кейс 1. Вагітна 15 тижнів зі скаргами на печію, нудоту й спастичний абдомінальний біль; діагноз — хронічний неатрофічний гастрит. Схема включала інгібітор протонної помпи коротким курсом, альгінат-гіалуронатний засіб та пероральне залізо. Результат: після відміни ІПП пацієнтка продовжує засіб за потребою, печія майже не турбує, вагітність пролонгується.
2. Кейс 2. Жінка 33 років із двома перинатальними втратами в першому триместрі, артеріальною гіпертензією 150/90 мм рт. ст., артралгіями й субфебрилітетом. Дообстеження на антифосфоліпідні антитіла, вовчаковий антикоагулянт і антинуклеарні антитіла підтвердило системний червоний вовчак із антифосфоліпідним синдромом.
3. Корекція ендотеліальної дисфункції в цьому кейсі розпочата преконцепційно: дефіцит оксиду азоту на ранніх термінах створює умови для недостатньої інвазії трофобласту, неповного ремоделювання спіральних артерій і подальших акушерських ускладнень.
4. Кейс 3. Пацієнтка 31 року з кров'янистими виділеннями впродовж майже двох місяців, ревматоїдним артритом в анамнезі та утворенням 5 см у правих додатках. Лабораторно — помірна анемія, прискорена ШОЕ, феритин 9 нг/мл.
5. Діагноз третього кейсу: АМК-ЕО (гіперплазія ендометрія, кіста правого яєчника), ускладнена постгеморагічною анемією, на тлі ревматоїдного артриту першого ступеня активності. Гістологія після гістероскопічної резекції — гіперплазія без атипії.
6. Принципове рішення третього кейсу: прогестаген, а не КОК. Підстава — ревматоїдний артрит без стійкої ремісії і відмова підвищувати тромботичний ризик.

• Послідовність у третьому кейсі: гемостатична терапія (транексамова кислота 1000 мг внутрішньовенно 3 дні) → гістероскопічна резекція ендометрія → обов'язкова корекція залізодефіциту внутрішньовенним залізом із подальшим переходом на пероральне → профілактика ендометриту → планування довготривалої профілактики АМК.
• Розрахунок дози внутрішньовенного заліза (ІІІ) перед кожним введенням за формулою: загальний дефіцит (мг) = маса тіла (кг) × (нормальний Hb − Hb пацієнта, г/л) × 0,24 + депоноване залізо. При масі понад 35 кг нормальний Hb приймається 150 г/л, депо — 500 мг.
• Контроль через 3 місяці: ендометрій відповідає фазі циклу, Hb 124 г/л, феритин 86 нг/мл. Довготривала профілактика — внутрішньоматкова система з левоноргестрелом.
• Британське товариство гастроентерології: приріст гемоглобіну на 10 г/л і більше за два тижні терапії вказує на абсолютний дефіцит заліза, навіть якщо результати досліджень обміну заліза неоднозначні.

Майстер-клас, побудований навколо одного розмежування: патологічні виділення — це синдром, а не діагноз. Друга половина присвячена критичному читанню доказової бази щодо пробіотиків: чому «пробіотик для жіночого здоров'я» не є доказовою категорією без ідентифікації штаму.

1. Бактеріальний вагіноз — полімікробний дисбіотичний стан із втратою Lactobacillus-домінування; його не слід редукувати до одного збудника або трактувати як класичну моноінфекцію.
2. Після антибіотикотерапії клінічне одужання не завжди означає відновлення Lactobacillus-домінантного стану — це два різні результати.
3. Біоплівка пояснює частину рецидивів, але не дає підстав обіцяти «стерилізацію» піхви. Рецидив — не обов'язково резистентність: можливі неповне відновлення флори, повторна експозиція та помилкова етіологія симптомів.
4. Молекулярний тест не замінює клінічний контекст і не є показанням до лікування безсимптомного результату.
5. Позиція CDC: наявні дослідження не підтримують пробіотики як заміну або рутинний додаток до лікування БВ у загальній практиці. Метааналізи 2024–2026 демонструють сигнал можливої користі, але результати гетерогенні за штамами, дозами, тривалістю й кінцевими точками.
6. Рандомізоване дослідження 2025 року показало, що комбіноване пероральне й топічне лікування партнера-чоловіка зменшує 12-тижневі рецидиви БВ. Це важливий зсув доказової бази, але впровадження потребує оновлення локальних рекомендацій.

• Алгоритм: синдром (червоні прапорці, ризик ІПСШ, потреба в огляді) → верифікація (pH + мікроскопія ± NAAT) → етіологічна терапія → при рецидиві підтвердити діагноз наново → пробіотик лише як обґрунтований ад'ювант із чесною комунікацією про докази.
• Диференціація за point-of-care ознаками: БВ — однорідні сіро-білі виділення, запах, pH > 4,5, зазвичай мало запалення. Кандидоз — свербіж, еритема, густі виділення, pH зазвичай нормальний. Трихомоніаз — pH > 4,5, запалення, контактні кров'янисті виділення, потрібне тестування на ІПСШ. Аеробний вагініт — виражене запалення, лейкоцити, парабазальні клітини.
• Не встановлювати діагноз БВ лише за скаргою на запах або кольором виділень.
• Перед лікуванням БВ виключити трихомоніаз і розглянути тестування на інші ІПСШ за показаннями.
• Обираючи ад'ювант, називати конкретний препарат і конкретну ціль, а не призначати «будь-які лактобактерії».

Наскрізні висновки конференції

Доповіді готували різні спікери й для різних аудиторій, але програма зійшлася на кількох наскрізних принципах. Вони й становлять зміст конференції, якщо звести його до одного розвороту.

Настанови, на які спиралася конференція

Зведений перелік нормативних документів, настанов і позиційних заяв, згаданих доповідачами.